什么是两票制？

“两票制”指的是药品从生产企业到流通企业开一次发票，然后从流通企业到医疗机构再开一次发票。

(1)对药品生产企业的界定

国医改办《实施意见》中界定的药品生产企业只有两种情况：一方面，科工贸一体化的集团型企业设立的仅销售本企业药品的全资或控股商业公司(全国仅限1家商业公司)；另一方面，境外药品国内总代理(全国仅限1家国内总代理)。

各省的界定在国家版的基础上又略有不同，如江苏、广东对第一种情形的生产企业要求持股高于50%；安徽等13个省份将药品上市许可持有人委托生产的也视作药品生产企业；重庆、云南省在第二种情形中增加了境内药品的国内总代理。

(2)对药品流通环节的规定

国医改办《实施意见》规定：集团型药品流通企业内部向子公司调拨或子公司之间的药品调拨可不视为一票；第一类精神药品和麻醉药品不用执行两票制；为偏远地区、村医疗卫生机构配送药品，允许多开一票；鼓励城乡联动、区域配送一体化。

各省的“两票制”实施细则和国医改办《实施意见》基本一致，只是有些省份根据具体情况有所增补，如江苏省对定点储备的短缺药品允许多开一票；天津等四省对产权发生转移且相关证照审批未完成的药品允许多开一票。

药品两票制的影响

药品“两票制”的施行对医药行业主要有四个方面的影响：

1、压缩了流通环节，降低了药品价格

“两票制”的推行通过压缩药品流通环节，促进流通环节扁平化，减少交易费用，降低政府监管难度，减少商业贿赂等寻租成本，从而达到解决市场上“药价虚高”的难题。

2、有效促进医药行业转型升级

推进医药卫生体制改革，提高行业集中度，提高企业创新能力，促进药品生产和流通企业的战略转型与升级。

3、净化了流通环节，规范市场行为

两票制可以净化药品流通渠道，治理药品流通领域环节多且复杂的乱象，打击商业贿赂、倒卖发票、偷税漏税等违法行为。

4、有利于行业监管

两票制的推行可以从根本上遏制药品流通领域的“倒票”行为，同时迫使一部分不规范的企业退出市场，行业环境得到净化，这将有利于监管部门对药品各个环节的监控和管理，减少政府监管成本，保证药品从生产到消费的全过程的可追溯，确保百姓的用药安全，保障民众的健康。

“药品两票制”的发展历程

自建国以来，我国医药流通体制大致可以分为三个阶段，即计划经济时期的四票制、改革开发以来的多票制以及目前最新推行的两票制。具体如下：

(1)计划经济时期的四票制(1949-1982)

在计划经济时期，药品同其他商品一样属于统购统销，即由中央一级医药供应采购站从生产企业统一采购，然后分拨到各省的二级医药供应采购站，之后下拨到县级批发站，最后到医疗机构。药品供应最多需要四票，可以概括为三级四票模式。药品的整个流通过程高度集中、严格计划，环节少、透明度高。因此，虽然那时候的药品品种少，但价格低而且一些利润低、疗效好的经典药品也能得到广泛的供应，基层的老百姓也能够在村卫生所获得较好的治疗。

(2)改革开放以来的多票制(1982-2016)

改革开放以后，随着国有药企改革和外资企业的进入，以及鼓励民营药企的发展，国内的医药市场呈现出百花齐放的繁荣态势，改革开放前的缺医少药局面得到很大改观。但随着市场的开放，也带来了无序竞争和市场的混乱的问题。

药品的销售终端大多为国有性质的医疗机构，各地的医疗机构和政府部门等利益相关者之间又存在着复杂的关系，药品生产企业尤其是中小型企业往往将药品低价外包给一级代理商，再由一级代理商分包给二级代理商，如此逐级分包、逐级加价，往往需要五票、六票甚至更多票才能够最终到达医疗机构，从而使得药价一直居高不下。

(3)两票制(2016年至今)

综合医改以来，“两票制”首次取得成功的地区是福建省，三明市是其中的典范。2009年，福建省药监局出台《药品集中采购生产企业投标资质认定及管理办法》、《药品集中采购药品配送企业投标资质认定及管理办法》和《药品集中采购药品配送监督管理办法》(简称“三个管理办法”)，是福建省“两票制”执行的具体政策方案。相比于广东省的失败，福建省的“两票制”改革之所以能够取得成功，很大程度上是因其完善的配套政策和现代物流业的发展。2010年5月，药品集采第七标中基药采购执行“两票制”至今，2012年3月，药品集采第8标中非基药开始执行“两票制”至今。“两票制”的顺利推行，促进了福建省药企的行业洗牌，行业集中度提高。仅2011年，福建省内就有32家小型医药流通企业退市。

鉴于“两票制”在试点地区取得了良好的改革效果，2016 年4月国务院印发了《关于深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务的通知》，文件首次提出综合医改省份要在全省范围内推行两票制。2017年1月，国务院医改办等8部门联合下发《印发关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见(试行)的通知》，文件首次对“两票制”及其实施范围进行了界定，并鼓励试点城市率先推行，争取2018年全国全面推开。文件还明确规定了在执行“两票制”的地区，要将“两票制”作为必备条件写入集中招采文件。至此“两票制”正式上升为综合医改中的国家性政策，并在全国范围内展开。

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